Os reflexos podem ser importantes na detecção de lesões sutis do trato piramidal, especialmente se assimétricos. Podem ser graduados por sistema numérico: 0, reflexo ausente, ou resquício palpável, mas não visível; 1+, hipoativo, porém presente; 2+, normal; 3+, hiperativo; 4+. clônus transitório; 5+, clônus permanente. Clônus corresponte a uma série de contrações musculares involuntárias rítmas induzidas pela extensão súbita de um músculo espástico, como, por exemplo, no nível do calcanhar. Os reflexos cutâneo (contração abdominal obtida pela estimulação delicada da ´pela da parede abdominal) e cremastérico( L1, L2; retração superior do testículo pela estimulação da pele nas partes superior e interior da coxa) também podem ser abolidos nas lesões do trto piramidal.
Os reflexos cutâneo-abdominais no quadrante superior do abdome são mediados pelos segmentos T8 e T9; os inferiores por T10 a T12. Se, por exemplo, os reflexos abdominais inferiores encontram-se abolidos, mas os superiores estão presentes, a lesão pode estar entre T9 e L1. O sinal de Hoffman reflete hiper-reflexia e espasticidade no lado em que se encontra presente e sugere envolvimento do trato piramidal. O sinal de Babinski constitui-se no sinal de disfunção do trato piramidal mais conhecido. Trata-se de importante sinal de doença do neurônio motor superior, porém nao deve ser confundido com a reação de retirada que ocorre em pessoas masi sensíveis, que é voluntária e tardia.
O reflexo de Babinski é desencadeado pela estimulação da borda lateral da planta do pé, do calcanhar em direção aos dedos, sem tocá-los, mas, sim, seguindo ao lonogo de sua base; o estímulo deve sre firme , porém indolor. A resposta anormal, denominada sinal de babinski, consiste na dorsiflexão imediata do hálux e na subseqüente separação dos outros dedos. Quando a resposta é duvidosa, pode-se testar reflexo semelhante, estimulando-se o aspecto lateral do dorso do pé ( sinal de chaddock).
Em geral, quanto mais espástico o paciente, maior a chance de a lesão do trato piramidal ser na medula espinhal, principalmente se a espasticidade for bilateral. Da mesma forma, nao é comum uma lesão do trato piramidal na medula espinhal produzir hemiparesia ou monoparesia. Hemiparesia que envolva a face permite localizar a lesão em algum ponto acima do núcleo do nervo facial, no entanto, se a hemiparesia poupa a face, a lesão não se encontra necessariamente abaixo desse núcleo.
Hidrocefalia crônica leve ou moderada também pode causar disfunção piramidal, mais significativa nas fibras dos membros inferiores do que nas do membros superiores. Axônios para a bexiga também podem ser distendidos pelos ventrículos an hidrocefalia, causando urgência e/ou incontinência urinária. Finalmente, deve-se lembrar que a medula espinhal normalmente termina nos níveis L1-L2 da coluna vertebral e, assim, um sinal neurológico relacionado ao segmento meduloar L5 encontra-se, anatomicamente, na região torácica inferior.
